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机动车交通事故责任纠纷诉讼要素表(原告用)

发布时间:2014-10-24 17:05:59 来源:

原告诉讼要素表

(机动车交通事故责任纠纷)

 

一、事故发生的概况(时间、地点、当事方、肇事车辆、碰撞方式):

 

 

二、交警部门的责任认定结果:

 

三、受害人概况(年龄、居住情况、户口、职业、受害情况等)

 

四、其他赔偿权利人概况(年龄、居住情况、户口、职业等):

 

 

 

五、其他赔偿权利人与受害人之间的关系:

 

六、财产损失构成:

七、医疗费:

八、后续治疗费:

九、护理费:

十、误工费:

十一、交通费:

十二、住院伙食补助费:

十三、营养费:

十四、精神损害抚慰金:

十五、死亡或伤残赔偿金:

十六、被扶养人生活费:

十七、残疾辅助器具费:

十八:康复费:

十九、后续护理费

二十、丧葬费:

二十一、交强险情况(有无交强险及承保公司的名称):

 

二十二、第三者商业责任保险情况(有无商业险、被保险人姓名、保险限额、是否不计免赔、保险期间、承保公司名称):

 

 

二十三、机动车使用人与其他赔偿义务主体的关系(与车主、实际控制人的关系):

 

 

二十四、机动车使用人之外的其他赔偿义务主体之间的关系(如车主与实际控制人的关系等):

 

 

二十五、各赔偿义务主体的过错情况:

 

二十六、其他必要情况:

 

二十七、原告的诉讼请求:

     

1、本表供原告起诉时填写,原告应如实填写以上内容,如有关项目不存在或不知道有关项目时应填“无”或“不清楚”。2、原告应按被告人数向本院提供相应数量《原告诉讼要素表》副本。

 

附件: 机动车交通事故责任纠纷诉讼要素表(原告用)

 

 

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